腕が上がらない、肩が痛い。その訴えに対して、私たちはまず何を見るだろうか。画像所見、ROM、徒手筋力検査。もちろんそれらは大切だ。だが、肩関節のリハで「一つだけ持ち帰るなら」と問われたら、私は迷わずこう答える。──「前鋸筋と僧帽筋下部を、使えるようにすること」。肩が痛い・上がらない患者さんを診る時、僕は肩そのものを触る前に、この2筋を疑うようになった。
1. 腕が180°上がる仕組み
腕の挙上は、肩関節（GH関節）だけで完結しない。最大挙上180°のうち、約120°は肩関節の屈曲・外転、残りの約60°は肩甲骨の上方回旋による。Inmanら（1944）が報告した、いわゆる「scapulohumeral rhythm」で、その比率は約2:1。挙上初期（おおむね0〜30°）は肩関節（GH）主体だが、最終可動域に近づくほど肩甲骨上方回旋の貢献が増す。つまり腕が頭の上に届くまでには、肩甲骨が約60°回ってくれなければならない。肩そのものをいくら触っても、肩甲骨が回らない限り、腕は180°に届かない。
2. 肩甲骨を上方回旋させる筋は、たった3つ
ここで一度、解剖学的に整理しておきたい。肩甲骨には数多くの筋が付着しているが、上方回旋を起こす筋は、教科書的にたった3つだけだ。
- 僧帽筋上部 ── 肩峰を「上方」へ持ち上げる
- 僧帽筋下部 ── 肩甲棘の内側端を「下方」へ引き下げる
- 前鋸筋（下部線維） ── 下角を「外側・前方」へ引き出す
この3筋が、肩甲骨の3点をそれぞれ異なる方向に引っ張ることで、肩甲骨は1点を軸に回旋する。下角は外側へ、関節窩は外側上方へ向く ── これが上方回旋（約60°）だ。
これが force couple（偶力） ── 2つ以上の筋が、肩甲骨の異なる位置に異なる方向から作用することで、純粋な回旋を生み出す力学的仕組みである。物理学では、大きさが等しく反対方向の2力が異なる作用点に働くと、物体は並進せずに回転だけを起こす。これを偶力（couple）と呼ぶ（Inman 1944 / Kibler 2003 / Ludewig 2009）。
よくある誤解
「肩甲骨に付着している筋＝肩甲骨を動かす筋」と直感で思いがちだが、付着部位と作用方向の組み合わせで決まる。上方回旋には関与しない筋を整理しておく。
- 大円筋・小円筋・棘上筋・棘下筋・肩甲下筋 ── 起始は肩甲骨だが停止が上腕骨。動くのは上腕骨側（=GH関節の筋）
- 小胸筋 ── 烏口突起を前下方へ引く。肩甲骨を下方回旋させる（上方回旋の拮抗筋）
- 菱形筋・肩甲挙筋 ── これらも下方回旋側に作用する
つまり「上方回旋」を起こせる筋は、僧帽筋上部・下部・前鋸筋の 3つしかいない。
3. その3つのうち、サボっているのはどの筋か
ここからが臨床の話だ。3つの筋のうち、僧帽筋上部はほぼ常に「使われている」。痛みや不安、姿勢の崩れがあると、肩は反射的にすくむ。僧帽筋上部はむしろ「使われすぎて代償的に優位」になっていることが多い。
つまり臨床現場でサボっているのは、ほとんどの場合、前鋸筋と僧帽筋下部の2つだ。3筋協調が必要なところで、上部だけが空回りし、残り2筋が動員されない。だから肩甲骨は十分に上方回旋しない。腕が頭の上に届かない。肩が上がらない患者さんを診る時、僕がこの2筋を疑うのは、そういう理由による。
4. なぜこの2筋がサボるのか
サボる背景は、2筋それぞれで違う。
前鋸筋がサボる理由
- 円背・巻き肩で、肩甲骨が前傾・外転位で固定される
- 杖や歩行器を使う患者では、上肢が常時前突位 → 動的な収縮機会が消える（廃用）
- 結果：肩甲骨内側縁が浮く（翼状肩甲・winging）
僧帽筋下部がサボる理由
- 痛みや転倒不安からの庇護姿勢で、僧帽筋上部が常時優位になる
- 上部の代償で下部の出番が消える
- 使われない筋は弱る（廃用）
- 結果：腕を上げると肩がすくむ（shoulder shrug pattern）
どちらも構造的に違うが、起きていることは同じだ。「動かないから弱る、弱るから動かない」の悪循環に入っている。
5. アプローチは「肢位を変える」
ではこの2筋を、どう使えるようにするか。教科書的には「肩甲骨セッティング」「ウォールスライド」のような決まった肢位での介入が紹介される。だが臨床では、同じ筋でも肢位を変えると効きが変わることを念頭に置きたい。
- 仰臥位：重力下で動きを学習しやすい・初期段階向き
- 側臥位：肩甲骨を3次元で動かしやすい
- 座位 / 立位：日常動作に近い負荷
- 腹臥位 / 四つ這い：重力に逆らう負荷で僧帽筋下部を引き出しやすい
1つの介入を全員に同じ肢位で、ではない。患者の段階に応じて、肢位を選び、進めることが要る。例えば、痛みが強くて挙上できない段階では仰臥位で動きの学習から入り、無痛で動けるようになったら座位で実動作に近づける。最終的には立位での実動作（リーチ、ものを取る、洗濯物を干す）へ繋げていく。「どの肢位で、どの筋を引き出すか」を選べるようになると、同じ2筋でも介入の解像度が一段上がる。
6. まとめ
「腕が上がらない」を見たら、肩そのものを触る前に、この2筋を疑う。
- 前鋸筋 ── 下角を外側・前方へ
- 僧帽筋下部 ── 肩甲棘内側端を下方へ
- 僧帽筋上部と合わせた3筋の force couple（偶力） ＝ 肩甲骨上方回旋
そして、ポジション（肢位）を変えて、選び、進める。肩は、単独で動く関節ではない。肩甲骨という土台が回ってくれなければ、腕は届かない。そしてその土台を回しているのは、肩そのものではなく、もっと内側で静かに働いている筋たちだ。
参考文献
- Inman VT, et al. Observations on the function of the shoulder joint. JBJS. 1944;26:1-30.
- Kibler WB, McMullen J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. JAAOS. 2003;11(2):142-151.
- Ludewig PM, Reynolds JF. The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint Pathologies. JOSPT. 2009;39(2):90-104.
- Cools AM, et al. Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. BJSM. 2014;48(8):692-697.
- Borstad JD, Ludewig PM. The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in healthy individuals. JOSPT. 2005;35(4):227-238.